ADVIES FORMULIER

U kunt bij ons advies aanvragen. Vult u hiervoor onderstaand formulier in en klik op de verzendknop onderaan dit formulier. Natuurlijk is dit ook telefonisch mogelijk! Alle velden met een * zijn verplicht.

06-20422422 of

0229-852863

info@afvallen24uurservice.nl

Persoonsgegevens

Voornaam:*
Achternaam:*
Adres:*
Postcode en plaats:*
Email adres:*
Telefoonnummer:*
Leeftijd:*	jaar
Wanneer bent u het best bereikbaar?
Ik wil graag meer advies over:	Afvallen (vul onderdeel A en C in)
(U mag meerdere vakjes aankruisen)	Aankomen (vul onderdeel A en C in)
	Algehele gezondheid (vul onderdeel A en C in)
	Sportvoeding (vul onderdeel B en C in)
	Huidverzorging (vul onderdeel D in)

Onderdeel A: Eetpatroon

Waaruit bestaat uw ontbijt?
Waaruit bestaat uw lunch?
Waaruit bestaat uw diner?
Eet u tussendoortjes en zo ja, wat?
Houd u meer van zoetigheid of van hartigheid?	zoetigheid: hartigheid:
Eet u veel pasta's of aardappelen?	ja: nee: soms:
Bent u iemand van de zg. 'snelle hap'?	ja, ontbijt: ja, lunch: ja, diner: nee:
Hoeveel drinkt u gemiddeld per dag?	Water:	glazen
	Koffie:	kopjes
	Thee:	kopjes
	Melk:	glazen
	Alcohol:	glazen
Hoeveel kilo wilt u afvallen/ aankomen?	kilo

Onderdeel B: Sport

Beoefend u ook sport? Zo ja, welke sport(en) en hoeveel uren traint u gemiddeld per week?	1: Ik train gem. uur.
	2: Ik train gem. uur.
Heeft u vaak last van kortademigheid tijdens het sporten?	ja: nee: soms:
Heeft u vaak last van spierblessures tijdens het sporten (kramp, verrekking, e.d.)?	ja: nee: soms:
Heeft u veel last van spierpijn na het sporten?	ja: nee: soms:

Onderdeel C: Medische vermeldingen

Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor?
Mag u bepaalde dingen niet eten en zo ja, welke?
Bent u vaak ziek?	heel vaak : vaak: soms: nauwelijks:
Herstelt u zich snel na ziekte?	heel snel: gemiddeld: langzaam:

Onderdeel D: Huidverzorging

Heeft u vaak een droge huid?	ja: nee:
Heeft u vaak een vette huid?	ja: nee:
Heeft u vaak een gevoelige huid?	ja: nee: soms:
Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen en zo ja, welke?
Heeft u een 'sinaasappelhuid'?	ja: nee:
Heeft u last van acne (jeugdpuistjes)?	ja: nee:
Heeft u nog specifieke vragen of opmerkingen?

Ik wil graag zo spoedig mogelijk starten!	ja nee later

Top

Herbalife logo's, de naam, foto's en productverwijzingen zijn exclusief eigendom van Herbalife International.